TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

La prevalencia de las fobias y los trastornos de ansiedad es alta: aproximadamente uno de cada diez  jóvenes cumple con los criterios de diagnóstico de este tipo de patología en algún momento de su vida.

Esta cifra hace que los trastornos de ansiedad sea uno de los problemas de salud mental más frecuentes en niños y adolescentes. En la adolescencia un porcentaje considerable de jóvenes presenta también depresión como trastorno comórbido.

En el manual Diagnóstico estadístico de trastornos mentales (DSM5) las fobias y trastornos de ansiedad están clasificados de acuerdo a su edad de aparición. Los trastornos de ansiedad por separación, mutismo selectivo y fobias específicas se inician a una edad temprana, por lo general antes de los 10 años. Durante la adolescencia la fobia social y un poco más tarde el trastorno de ansiedad generalizada, son los más frecuentes.

Desde el punto de vista del desarrollo la ansiedad y los miedos reflejan desafios asociados con cada etapa vital

Los trastornos de ansiedad y las fobias tienen un origen multicausal, es evidente que los factores genéticos son relevantes (como el temperamento del niño), pero hay también variables ambientales implicadas.

La inhibición conductual, tendencia habitual de los niños ante la ansiedad y el escape a estímulos y a situaciones nuevas, han demostrado ser predictores consistentes para el desarrollo de problemas de ansiedad en jóvenes.

En los problemas de ansiedad y miedos, los procesos de aprendizaje como el condicionamiento, el modelado de los padres, y la transmisión de información negativa, son especialmente importantes.

Los niños desarrollan el miedo y la ansiedad después de experiencias negativas con estímulos y situaciones concretas o por haberlo observado en otras personas, o a través de medios de comunicación.

En la adolescencia, el período en el que el joven comienza a separarse de los padres e intenta relacionarse más con sus compañeros, por diversas razones (genéticas, temperamento inhibido, experiencias negativas como ser víctima de burlas..) algunos jóvenes tienen dificultad para superar este desafío y pueden desarrollar miedo social y ansiedad.

Los padres tienen un papel fundamental en el desarrollo cognitivo y emocional de los hijos, en el hallazgo de diferentes investigaciones se ha podido observar que; los padres ansiosos transmiten sus propios miedos a sus hijos, a través del modelado y de la transmisión de información negativa. Además, también pueden ser propensos a mostrar comportamientos de crianza sobreprotectores, que aumentan la conciencia de amenaza en su hijo, reducen su nivel de percepción de control, y promueven los comportamientos de evitación.

Los padres pueden transmitir sesgos cognitivos a sus hijos, que distorsionan el procesamiento de la información relacionada con amenazas o peligros, y pueden desempeñar un papel importante en el mantenimiento y la exacerbación de los problemas de ansiedad en niños y adolescentes.

Diferentes estudios también han demostrado, una clara relación entre las emociones de culpa y vergüenza en el trastorno de ansiedad, ya que los jóvenes que son más propensos a mostrar estas emociones, son también más susceptibles a la ansiedad.

Los niños y adolescentes ansiosos no deberían evitar el estímulo o situación que temen, sino enfrentarse a lo que les produce ansiedad, este es siempre el tratamiento más eficaz. De esa manera pueden aprender que muchas cosas que temen que ocurran, en realidad no van a suceder.

Los pensamientos que generan ansiedad también pueden ser corregidos, por terapia cognitiva tradicional (reestructuración cognitiva).

La terapia cognitivo conductual TCC es el tratamiento de primera opción para niños y adolescentes con trastornos de ansiedad, sin embargo cuando los niveles de ansiedad son extremos y hay comorbilidad con depresión, el uso de medicamentos antidepresivos (preferentemente, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ISRS, están bien indicados. La combinación de TCC y medicación es muy habitual, como tratamiento independiente la medicación sin TCC no se recomienda, puesto que los niños tienden a recaer una vez finaliza el tratamiento farmacológico.

VIOLENCIA EN LA ADOLESCENCIA Y ESTILOS EDUCATIVOS

La violencia filio-parenteral tiene una prevalencia internacional del 10%-18% y se caracteriza por ser;  un acto de abuso ejercido por los hijos hacia los padres, cuyo objetivo es ganar poder y control sobre ellos, presentándose de forma continuada y no en defensa propia.

Cuando aparece violencia filio-parenteral está puede presentarse de tres formas:

-          Violencia física contra los padres.

-          Violencia psicológica como; insultos, gritos, intimidar a los padres, jugar maliciosamente con ellos, conducirles a pensar que están locos, hacerles exigencias irreales, insistir en que acaten sus normas, mentir, huir del hogar y amenazar con suicidarse o marcharse de casa sin tener intención de hacerlo.

-          Violencia económica o financiera, con conductas como robar dinero o pertenencias, vender posesiones de los padres, incurrir en deudas que deberán pagar los progenitores, exigir a los padres que les compren cosas que no pueden permitirse.

Estos adolescentes se caracterizan por tener una  escasa capacidad de introspección y autodominio, baja empatía, alta impulsividad y baja tolerancia a la frustración, tendencia hacia la irritabilidad y dificultades para controlar su ira. Su forma de actuar es egoísta y suelen creer que las cosas ocurren por azar o por el poder de otros y piensan que no pueden controlarlo por mucho que se esfuercen.

A nivel emocional, estos adolescentes se caracterizan por tener una autoestima baja, dificultad para expresar sus emociones, se sienten poco satisfechos con la vida, pudiendo presentar además una combinación de síntomas como angustia, problemas de sueño etc, que les causa sufrimiento y malestar psicológico.

Por otro lado, el consumo de sustancias tóxicas suele ser un disparador de la violencia, que puede converger con problemas de salud mental y otro tipo de problemáticas antisociales.

El contexto familiar de estos adolescentes, se caracteriza por la premisa de “no frustrar a los hijos”, donde los padres pueden ejercer un estilo educativo principalmente permisivo, con ausencia de normas y reglas, donde los hijos cuentan con un elevado nivel de autonomía y responsabilidad impropio de su edad y madurez.

Otros estilos educativos relacionados con la violencia filio-parenteral son: el autoritario y el negligente; si bien en términos generales los padres se caracterizan por ejercer un tipo de disciplina inconsistente, son críticos con sus hijos, y se percibe una baja cohesión afectiva entre ellos

Quizás lo más relevante a destacar en este contexto familiar es que; ser testigo de violencia en la familia aumenta la probabilidad de que los hijos ejerzan violencia, ya que la identifican como legítima, útil y eficaz para resolver conflictos.

Los adolescentes que ejercen este tipo de violencia, también presentan bajo rendimiento académico, tienen problemas para adaptarse a la escuela y suelen rechazarla, además sus grupos de iguales suelen ser de riesgo (porque también ejercen la violencia o presentan otro tipo de relaciones disfuncionales).

Además estos adolescentes han crecido en una sociedad con valores violentos, donde el comportamiento inaceptable se permite de forma natural y prima el éxito fácil, la distancia entre padres e hijos es reducida y se mal interpreta el estilo democrático.

La problemática pluricausal en este caso, exige llevar a cabo una terapia familiar funcional y una terapia familiar sistémica, que se basan en que la conducta del adolescente ha de entenderse en el contexto en el que vive, donde los objetivos de intervención van dirigidos a cambiar el patrón de interacción familiar. Estos programas tienen un nivel alto de protocolización y están sometidos a evaluación continua los cambios y resultados, por parte de los profesionales que lo tratan. No obstante lo más importante en estos casos, es realizar siempre una intervención temprana, con el fin de que las conductas más complicadas no lleguen a generarse.

INTERVENCIONES EFECTIVAS EN TDAH

Las intervenciones que han demostrado ser más efectivas, en el tratamiento de niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad TDAH son; el entrenamiento en habilidades sociales y la terapia cognitivo conductual, junto con los programas de entrenamiento para padres.

Uno de los trastornos con más alta prevalencia en la infancia, junto con los trastornos de conducta, es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad TDAH, actualmente el tratamiento farmacológico es uno de los más extendidos, aunque no en todos los casos sea necesario utilizarlo y además presente efectos secundarios demostrados. Por eso, es necesario valorar la utilización de otros medios alternativos de tratamiento efectivos y adecuados a cada caso.

Según diversos estudios europeos del NICE en el caso del TDAH, se recomienda el entrenamiento en habilidades sociales y la terapia cognitivo conductual, para niños con este trastorno en edad escolar.

El entrenamiento en habilidades sociales tiene por objetivo ajustar la conducta verbal y no verbal del niño y enseñarle a identificar las señales de la comunicación y ha mejorar sus habilidades en las relaciones sociales.

Así mismo, respecto a la terapia cognitivo-conductual el tratamiento está centrado en la capacidad de resolución de problemas y tiene como objetivo favorecer el autocontrol, reducir las conductas impulsivas mediante técnicas como la autoevaluación, el modelado, el refuerzo y el pensamiento alternativo.

La intervención psicológica es más eficaz si se aplica individualmente, mostrando más efectividad en la reducción de síntomas de TDAH informados por los padres y en los problemas de conducta, que suelen presentarse asociados a este trastorno.

De la misma forma, la intervención psicológica es más eficiente, cuando además del entrenamiento en habilidades sociales y terapia cognitivo-conductual en niños con este trastorno, se incluye a los padres en programas para enseñar técnicas de control de conductas disruptivas para niños/as que presentan TDAH..

En los casos más severos de TDAH y con resistencia en sus comienzos al tratamiento psicológico, se contempla el uso de fármacos siempre que el niño sea mayor de 5 años, debiendo ser administrados por profesionales sanitarios cualificados expertos en TDAH y realizándose una evaluación completa de la historia física y social del niño y su familia. La administración de fármacos debe ser muy cuidadosa, siendo necesaria la evaluación continua de los efectos secundarios asociados.

Para dotar de mayor efectividad a la intervención, los fármacos nunca deben administrarse de forma aislada, sino integrados en un programa de tratamiento, comprehensivo que contemple la aplicación de las terapias psicológicas multimodales, mencionadas con anterioridad.

AUTONOMÍA Y ESTRÉS LABORAL

La autonomía laboral juega un papel determinante en la prevención del estrés, mejorando el rendimiento de los trabajadores y reduciendo el absentismo laboral.

Según diferentes estudios sobre salud y seguridad en el trabajo, los trabajadores con más autonomía laboral, sufren menos estrés que aquellos que tiene empleos con similar demanda, pero con menos autonomía.

Estas conclusiones aportan nuevos conocimientos que ayudan a los responsables y gerentes de las empresas y organizaciones a reducir el impacto negativo, de los riesgos psicosociales en el entorno laboral.

En los Países Nórdicos y Países Bajos, donde la cultura laboral está basada en dotar a los trabajadores de mayor autonomía, estos presentan un nivel de estrés mucho menor, en comparación con trabajadores de otros países, en similares puestos de trabajo aunque con menor autonomía.

Considerando que el estrés, es el resultado de la constante exposición a riesgos psicosociales, cuando la demanda que se requiere de los empleados, excede a sus capacidades para hacer frente a la situación, deberíamos pensar que; los momentos de alta intensidad laboral, no tendrían que suponer una fuente de estrés, siempre y cuando los empleados cuenten con los conocimientos, recursos y capacidades necesarias para cumplir los requisitos que demande su tarea.

La autonomía del trabajador puede ser un importante factor protector frente al estrés y puede mejorarse además de con formación, aumentando su capacidad de influir en el ambiente laboral, por ejemplo otorgando capacidad de cambiar el orden de las tareas, la velocidad o ritmo de trabajo, el método de trabajo, el calendario de sus descansos, o dándole voz y voto en la elección de determinadas decisiones dentro de la empresa.

Por tanto, en los puestos de trabajo que requieren una alta demanda laboral, la autonomía juega un papel determinante en la prevención del estrés y contribuye a mejorar el rendimiento de los trabajadores, reduciendo además el absentismo laboral.

No obstante, pueden existir excepciones que deben considerarse en relación a puestos de trabajo con elevada responsabilidad, como en el caso de los directivos, donde el aumento de autonomía no es el único factor a considerar en la reducción de los niveles de estrés laboral, que suelen ir asociados a estos puestos de trabajo. De igual modo, los trabajadores de nivel inferior, con poca carga laboral, pueden necesitar de orientación, en lugar de un aumento en su nivel de autonomía.

De este modo, se debe considerar la experiencia y responsabilidades del trabajador, a la hora de facilitar autonomía en el contexto laboral, además de otros factores como: el clima de la organización, el reconocimiento económico y personal, circunstancias personales entre otras.

FACTORES DE RIESGO EN LA VIOLENCIA EMOCIONAL O FISICA HACIA LOS PADRES

Baja capacidad de empatía, alta impulsividad, baja tolerancia a la frustración, baja dificultad para expresar emociones entre otros yestilos educativos determinados, como el estilo parenteral excesivamente permisivo, en los que no se establecen límites claros. Son algunos de los factores, que pueden influir en que, surja este tipo de violencia en el entorno familiar.

Si bien es cierto, que se señala la adolescencia temprana, alrededor de los 11 años, como período crítico para su comienzo, los extremos pueden ir desde los 4 años hasta los 24 o más, situando el pico de esta curva de violencia, en las edades comprendidas entre los 15 y 17 años.

Aunque son diversos los factores (individuales, familiares, sociales, escolares) que influyen en que surja conductas de violencia hacia los padres, diferentes investigaciones han observado determinados circunstancias y factores individuales, que hacen más probable que estas aparezcan, incluso antes de la adolescencia.

Los principales factores de riesgo individuales son: baja capacidad de empatía, alta impulsividad, baja tolerancia a la frustración y baja autoestima.

Igualmente se ha observado que la sintomatología depresiva, el sentimiento de soledad, el malestar psicológico, la baja satisfacción vital y la dificultad para expresar emociones o interactuar emocionalmente, también correlacionan altamente con este tipo de conductas.

Los niños o adolescentes que presentan estas conductas también son irritables, tienen dificultad para controlar su ira y su modo de actuar es egoísta, con escasa capacidad de introspección y autodominio.

En la adolescencia suelen presentar un locus de control externo, conductas antisociales fuera del ámbito familiar, identificando la mayoría de las investigaciones el consumo elevado de sustancias tóxicas, como un disparador de la violencia, ya que, provoca cambios significativos en su comportamiento.

Además, existen trastornos psicopatológicos en  niños o adolescentes, que pueden ir acompañados de conductas agresivas: trastornos del estado de ánimo y/o ansiedad, trastorno de déficit de atención con o sin hiperactividad, trastornos de vinculación, trastorno disruptivo o del aprendizaje, trastorno negativista desafiante, trastorno disocial, el explosivo intermitente o el antisocial de inicio en la niñez o adolescencia.

Una de las principales variables, a tener en cuenta en los casos de violencia infantil y juvenil, es el estilo educativo familiar. En términos generales el estilo educativo democrático, es el que más relacionado está con el ajuste emocional y comportamental de los hijos, mientras que la disciplina inconsistente, la crítica manifiesta, la presencia de frecuentes conflictos parentales y la baja cohesión afectiva en la familia, son factores de riesgo frecuentes para este tipo de conductas.

En diversos estudios se destacan el estilo negligente, el autoritario y el sobreprotector o permisivo, como climas familiares favorecedores de dinámicas agresivas en las familias y en particular, en el comportamiento de los hijos.

 Principalmente se ha sugerido el estilo parental excesivamente permisivo, como uno de los más destacables, en la base del problema. En estas familias con ausencia de normas y reglas, donde los padres no asumen su rol como educadores, se observa en muchos casos la parentificación de los adolescentes, es decir, un grado muy elevado de autonomía y responsabilidad, inadecuado para su edad y madurez. En estas familias no se han establecido límites claros, bajo la premisa de “no frustrar a los hijos”, lo que conlleva una ausencia de supervisión durante los primeros años de crianza, que implica con la llegada de la adolescencia, que los padres no sean percibidos como figuras de autoridad a respetar, provocando lo que en ocasiones conocemos como, un comportamiento tiránico hacia los padres.

Otro de los factores que pueden influir, es el hecho de convivir en un entorno familiar violento, lo que aumenta la probabilidad de que los hijos, identifiquen la violencia como un modo legítimo, útil y eficaz para controlar a los demás e imponer el propio criterio, como forma de resolver conflictos.

Es frecuente en la terapia de estos casos, cambiar el patrón de interacción familiar ligado a la conducta violenta, incrementar la interacción recíproca, la claridad y precisión de la comunicación  Es importante lograr el acuerdo parental y la evitación de confrontación entre los conyuges, seguir pautas específicas para el control y contención de la conducta del hijo/a, utilizando técnicas y habilidades, que harán posible la mejoría de este tipo de conductas.

PSICOPATIA INFANTIL Y JUVENIL

La psicopatía infantil requiere de una atención especial, pues no se trata únicamente de problemas de comportamiento, sino de unos rasgos de personalidad que implican una falta de desarrollo afectivo normal (frialdad emocional, manipulación, falta de empatía, encanto superficial, falta de culpa, incapacidad para experimentar miedo…) que asociados a una falta de internalización de la norma, les hacen muy problemáticos para la sociedad.

De los psicópatas siempre se ha dicho que utilizan el encanto, la manipulación y la violencia para controlar a los demás y así satisfacer sus propias necesidades. Faltos de conciencia y sentimientos hacia los demás, toman con extraordinaria sangre fría sus acciones, violando las normas y expectativas sociales, sin el menor sentimiento de culpa o remordimiento.

Su maldad radica en la premeditación con que planean hacer daño a los demás. En el plano afectivo, se caracterizan por experimentar emociones lábiles y superficiales, por su falta de empatía, ansiedad y sentimientos genuinos de culpa y remordimientos, así como por su incapacidad para establecer vínculos duraderos con otras personas. A nivel interpersonal son arrogantes, egocéntricos, manipuladores, dominantes y enérgicos, en sus conductas irresponsables, impulsivos y buscadores de sensaciones, suelen transgredir con facilidad las normas sociales y se caracterizan por un estilo de vida socialmente inestable, que incluye comportamientos parasitarios y faltos de planificación.

Si estos son los rasgos de la psicopatía adulta ¿Que ocurre en la Psicopatía Infantil? ¿Cómo se caracteriza? ¿Cómo podemos tratarla?

Diferentes estudios con niños sobre temperamento falta de temerosidad y conciencia, indican que a los niños con características psicópaticas les fallan los precursores tempranos del desarrollo de la empatía, que implican el desarrollo afectivo normal, para detectar el malestar y el distrés en los otros. Este tipo de emociones que se conocen como emociones morales, autoconscientes o emociones sociales, se empiezan a desarrollar alrededor de los 18 meses, que es cuando el niño adquiere la autoconsciencia y las emociones como el bochorno, el orgullo, la culpa o la vergüenza. En el caso de los niños con características psicopáticas no tienen desarrolladas estas emociones y son incapaces de experimentarlas. No sienten la ansiedad característica que tiene cualquier niño en la etapa de socialización cuando va a transgredir una norma y surge el miedo a la represalias de los padres, lo que hace muy complicada su socialización.

Dentro del grupo tan grande y heterogéneo de niños con problemas de conducta, se diferencia por tener elevados niveles de comportamiento antisocial y desafiar constantemente la norma y a la autoridad, pero además por ser fríos, manipuladores, mentirosos, con dificultad para experimentar emociones, sobre todo asociadas al miedo.

Los estudios sobre la estabilidad psicopática muestran una gran estabilidad desde la adolescencia a la edad adulta, por lo que se debe comenzar a tratar antes.

Diferentes estudios han mostrado que la grandiosidad, la falta de empatía y de remordimientos, y el fallo para aceptar la responsabilidad de las transgresiones, que son típicas de la psicopatía, también se dan en los adolescentes. La capacidad de apreciar la reacción de los otros, como por ejemplo empatizar con la reacción emocional de los padres cuando transgreden una norma, requiere del desarrollo de habilidades, que se produce entre la adolescencia temprana y media. Es importante por tanto, diferenciar en esta etapa, cuando nos encontramos ante un problema de conducta propio de la etapa evolutiva, o cuando estamos ante un precursor del trastorno en la edad adulta.

Los niños que tienen problemas de conducta y además presentan patrones de comportamiento como falta de empatía, falta de culpa, de remordimientos y de insensibilidad hacia las emociones de los demás, con patrones de comportamiento antisocial más severos, estables en el tiempo y que minimizan las consecuencias que su agresión provoca en sus víctimas. No son intimidados por la posibilidad de recibir un castigo y desarrollan con mayor facilidad este patrón de conducta psicopática estable en el tiempo a la edad adulta.

Detectar este tipo de psicopatía a tiempo principalmente en la niñez y tratarla precozmente, aumenta las posibilidades de mejora en estos casos, pues se ha comprobado que en la edad adulta, las características de insensibilidad emocional hacen el tratamiento poco eficaz.